Formularz zamówienia

Formularz zamówienia
MOMED
Ul. Żywnego 12/81, 02-701 Warszawa
NIP: 718-132-22-99
Tel. +48 668 566 333, fax. +48 22 242 84 76
E-mail: biuro@momed.pl
Nr konta bankowego: 75 1140 2004 0000 3402 4853 2314
www.momed.pl
Dane klienta:
Nazwa firmy:...................................................
Osoba zamawiająca:...................................................
Adres:...................................................
NIP:...................................................
Telefon kontaktowy:...................................................
E-mail:...................................................

Dane do faktury, jeśli są inne niż powyższe:

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Zamawiam kampanię reklamową na telebimie LED firmy MOMED zlokalizowanym w .........................,
Długość kampanii:......tygodni, częstotliwość emisji co ........ minut, długość spotu ........ sek,
Planowana data rozpoczęcia emisji (DD/MM/RRRR) .....................
Cena netto za kampanię * .............................
Posiadam własny spot TAK / NIE **

Proszę o pomoc w wykonaniu spotu TAK / NIE **

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem emisji spotów na ekranach LED firmy Momed i akceptuję jego warunki.




..........................................................
Podpis i pieczątka Klienta.
UWAGI:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Po wydrukowaniu formularza prosimy o jego wypełnienie, podpisanie i przesłanie faksem pod numer telefonu +48 22 844 10 51
Formularze nie podpisane nie będą rozpatrywane. Po otrzymaniu zamówienia skontaktuje się z Państwem nasz przedstawiciel w celu ostatecznych ustaleń.

* o ile została już ustalona
** proszę wyraźnie zakreślić właściwe